|
Ф.И.О.____________________________________________________
Возраст________Дата обследования__________________________
Длительность заболевания____________________
Сопутствующие заболевания:________________________________
_____________________________________________________________
Боль________________
0 = нет
1 = легкая, во время эрекции
2 = легкая, во время полового акта
3 = умеренная
4 = сильная
5 = постоянная
Размер бляшки_______________
0 = нет
1 = 1 см
2 = 2 см
3 = 3 см
4 = 4 см
5 = 5 см и более
Деформация____________
Префикс D, L, V, S
Дорсальная
Латеральная
Вентральная
Укорочение
0 = нет
1 = 15 °
2 = 30 °
3 = 45 °
4 = 60 °
5 = > 75 °
Эрекция______________
0 = нормальная
1 = функциональная
2 = ослабленная, пенетрация возможна
3 = ослабленная, пенетрация невозможна
4 = дистальное размягчение
5 = отсутствует
Суммарный балл_______
|
| 