Ф.И.О.____________________________________________________
Возраст________Дата обследования__________________________
Длительность заболевания____________________
Сопутствующие заболевания:________________________________ _____________________________________________________________
Боль________________ 0 = нет 1 = легкая, во время эрекции 2 = легкая, во время полового акта 3 = умеренная 4 = сильная 5 = постоянная
Размер бляшки_______________ 0 = нет 1 = 1 см 2 = 2 см 3 = 3 см 4 = 4 см 5 = 5 см и более
Деформация____________ Префикс D, L, V, S Дорсальная Латеральная Вентральная Укорочение 0 = нет 1 = 15 ° 2 = 30 ° 3 = 45 ° 4 = 60 ° 5 = > 75 °
Эрекция______________ 0 = нормальная 1 = функциональная 2 = ослабленная, пенетрация возможна 3 = ослабленная, пенетрация невозможна 4 = дистальное размягчение 5 = отсутствует
Суммарный балл_______
|